Existe un concepto equivocado de que toda pieza dentaria que será rehabilitada con prótesis fija u operatoria indirecta, debe ser tratada endodónticamente. En la actualidad esta tendencia no corresponde a odontología mínimamente invasiva y se considera un paradigma muy antiguo de los años 50 y 60. Conocemos la importancia de mantener la vitalidad de las piezas dentarias en la medida que sea posible. Aun así, la rehabilitación de PET es uno de los procedimientos odontológicos más frecuentes en la práctica de la rehabilitación oral.
¿POR QUE CONSERVAR LA VITALIDAD DE UNA PIEZA DENTARIA?
Existen razones biomecánicas y biológicas para mantener la vitalidad de la pieza dentaria:
- Consideraciones biológicas (Fisiológicas)
- Sensitiva
- Es la capacidad de las piezas dentarias de sentir frente a estímulos térmicos, eléctricos, procesos cariosos y no cariosos.
- La pieza dentaria tiene la capacidad de sentir al existir el complejo pulpo dentinario, el cual informa de posibles noxas.
- Propioceptiva
- Los propioceptores pulpares que acompañan a los propioceptores periodontales son los que avisan de la posición de la pieza en la arcada y de cuanta fuerza está recibiendo esta.
- Formativa
- Cuando la pieza se encuentra vital la pulpa tiene la capacidad formativa de dentina secundaria, terciaria reparativa o reaccional y dentina esclerótica fisiológica y reaccional.
- Sensitiva
Por lo tanto estas tres cualidades le entregan al tejido capacidades únicas que no son deseables de perder al momento de hacer una restauración.
- Consideraciones biomecánicas
- Humedad
- Se considera la cantidad de humedad que pierde la pieza después de ser desvitalizada. Durante mucho tiempo se dijo que las PET eran frágiles porque se deshidratan, sin embargo esto no es así. Efectivamente se pierde cierta cantidad de agua durante la eliminación del complejo pulpo dentinario, pero todavía existen suministros de aguas en las moléculas de tropocolágenos presentes en la dentina y en el ligamento periodontal.
- Del 100% de agua de la dentina (que corresponde a un porcentaje de agua de 12%) solo se pierde un 2 a 9% de agua.
- Los valores promedio de resistencia compresiva y traccional para las muestras de dentina húmeda obtenidos en este estudio, no mostraron diferencias significativas entre PET y piezas vitales.
- Stress
- La dentina actúa como una lámina pretensada o lámina pretensionada:
- La dentina, gracias a las fibras colágenas se parece a un puente donde la estructura de hormigón esta construida en base a un sistema de pretensión de enrejados metálicos que le otorgan la capacidad de deformarse pero de recuperar rápidamente su forma original. Es deseable que los puentes se muevan.
- Cuando cargamos una barra no pre tensionada, esta se deforma generando tensión en la parte inferior de la barra y compresión en la parte superior, en cambio, en una lamina pre tensionado no concentra tensiones ya que vuelve a su forma original.
- La dentina es capaz de recibir fuerzas y recuperar su forma original gracias al entramado de fibras colágenas, o sea su componente orgánico (18%) le otorga esta caracterí La dentina por lo tanto se parece a una
- La dentina actúa como una lámina pretensada o lámina pretensionada:
- Humedad
- Anisotropía
- La pérdida de resistencia estructural de las piezas dentarias se trata de explicar a través del alineamiento del colágeno y flexión dentinaria.
- En la dentina existen fibras colágenas que actúan como una malla disipadora de fuerza, los cuales convierten la pieza dentaria en un diente con características anisotrópicas, o sea disipa la fuerza en dirección y vector diferente del cual reciben estas fuerzas. El colágeno esta dispuesto en varias direcciones, por lo tanto la fuerza es capaz de disiparse en distintas direcciones.
- La cantidad de energía necesaria para producir la fractura en una pieza vital (fractura cohesiva de la dentina) es aproximadamente el doble que en una pieza comprometida estructuralmente (una pieza con su colágeno fracturado o cortado).
- Cuando el colágeno ya no es capaz de disipar la fuerza, ósea se rompe la continuidad de las fibras colágenas, pasan a ser los túbulos dentinarios los que trasmiten y disipan la fuerza directamente en esa dirección, y estos son capaces de resistir aproximadamente la mitad de energía que una pieza vital. Los túbulos disipan la fuerza hasta que se fractura la pieza.
- La pieza pasa de ser de anisotrópica (vital) a isotrópica (no vital), en donde la fuerza se transmite en la misma dirección en la cual recibe la carga.
- En el esmalte no pasa esto, el esmalte se fractura cuando no hay sustentación dentinaria. En el esmalte no esta descrita la anisotropía como tal, pero la anisotropía del esmalte se manifiesta no siguiendo la línea de los prismas, el esmalte se fractura en distintas direcciones, pero tampoco sigue la dirección de la carga, por lo tanto también hay una leve anisotropía descrita en el esmalte.
- Cuando la fuerza se concentra en vez de disiparse o descomponerse en distintos vectores, esta fuerza es mayor y se produce fractura (isotropía).
- Arquitectura
- Arquitectura coronaria
- Producto no solo del compromiso endodóntico, si no que también la caries, trauma, etc, puede generar debilidad biomecánica de la pieza dentaria.
- Las raíces actúan como columnas disipadoras de fuerzas hacia el periodonto, por otro lado los arcos vestibulares y linguales unen las zonas proximales. Las vigas son las paredes proximales. Las piezas por si solas pueden absorber gran cantidad de energía sin fracturarse.
- Cualquier compromiso estructural o de las vigas, columnas o arcos puede producir una gran disminución de las propiedades biomecánicas de la pieza dentaria.
- ¿Cuánto es capaz de disminuir? El 5% de la resistencia estructural se pierde con acceso endodóntico estricto. El 20% de la resistencia estructural se pierde con una cavidad oclusal. Con una cavidad próximo oclusal de 2 paredes se puede perder hasta 63% de resistencia mecánica, por lo que las cavidades MOD son las que generan mayor probabilidad de fractura.
- Arquitectura coronaria
- La pérdida de resistencia estructural de las piezas dentarias se trata de explicar a través del alineamiento del colágeno y flexión dentinaria.
Una PET no es más débil por la desvitalización per se, es mas débil por el compromiso estructural que conlleva, no solo trepanación, sino también sus paredes.
En la preparación de conductos radiculares, ¿se produce el mismo fenómeno del compromiso estructural que vemos en la corona clínica?
La respuesta es SI, cada mm cubico de dentina que se pierde en dentina radicular debilita mucho mas la pieza dentaria, sobre todo en la resistencia de la dentina parietal de los conductos radiculares. Esto ocurre porque funciona con el mismo principio, entre menos dentina que disipe esta fuerza, mas concentración de estrés, por lo tanto, mas probabilidad de que ocurra una fractura catastrófica.
Es de suma importancia que las espigas que utilicemos en el conducto no sobrepasen el diámetro de una fresa largo 3. Esta fresa alcanza la parte alta de la curva antes que aumente significativamente la resistencia estructural
La fragilidad de una pieza dentaria es directamente proporcional a su pérdida de estructura. Esta es la razón porque nosotros lo único que queremos es mantener la vitalidad en lo posible.
